Mutuelle et ALD : que prend en charge votre complementaire sante ?
Oui, la mutuelle est utile meme avec une ALD (affection de longue duree). Si l'Assurance Maladie prend en charge 100 % des soins lies a votre ALD sur la base du tarif de convention, de nombreux frais restent a votre charge : depassements d'honoraires, soins hors protocole, protheses dentaires, lunettes et hospitalisations en chambre individuelle. Une bonne mutuelle sante vous protege contre ces restes a charge souvent sous-estimes.
Qu'est-ce qu'une ALD ?
Une affection de longue duree (ALD) est une maladie grave ou chronique reconnue par l'Assurance Maladie comme necessitant un traitement prolonge et couteux. Il existe 30 ALD dites "exonerantes" qui ouvrent droit a une prise en charge a 100 % des soins lies a la pathologie, sur la base du tarif de la Securite sociale. La liste des ALD est fixee par decret et comprend des pathologies comme le diabete, les cancers, les maladies cardiovasculaires ou la sclerose en plaques.
Prise en charge par l'Assurance Maladie
En ALD exonerante, l'Assurance Maladie rembourse 100 % du tarif de base (tarif de convention) pour tous les soins lies au protocole de soins ALD. Ce protocole est etabli par votre medecin traitant et valide par le medecin-conseil. Il definit les soins, traitements et examens necessaires a votre pathologie. Le ticket moderateur (la part normalement a la charge du patient) est supprime pour ces soins.
Cependant, cette prise en charge a 100 % ne couvre que le tarif de base. Les depassements d'honoraires des medecins en secteur 2, les soins hors protocole ALD, le forfait journalier hospitalier (20 euros/jour) et les franchises medicales restent a votre charge. C'est la que la mutuelle intervient.
Le role de la mutuelle pour les personnes en ALD
La mutuelle complementaire prend en charge les frais non couverts par l'Assurance Maladie, meme en ALD. Elle rembourse notamment les depassements d'honoraires des specialistes (oncologue, cardiologue, neurologue en secteur 2), le forfait journalier hospitalier lors des hospitalisations longues, la mutuelle hospitalisation pour la chambre individuelle, les soins dentaires et optiques non lies a l'ALD, les medecines complementaires (psychologue, osteopathe) et les equipements medicaux (protheses, appareillages).
Garanties a privilegier quand on est en ALD
Quand on est en ALD, certaines garanties sont plus importantes que d'autres. Privilegiez un remboursement eleve des depassements d'honoraires (200 % a 300 % du tarif de base), car les specialistes consultes pour votre ALD pratiquent souvent des depassements. Optez pour une bonne couverture hospitaliere (chambre individuelle, forfait journalier illimite). Verifiez la prise en charge des cures thermales si elles font partie de votre protocole. Assurez-vous que les soins de support (psychologue, dieteticien) sont couverts.
Peut-on changer de mutuelle quand on est en ALD ?
Oui, il est tout a fait possible de changer de mutuelle lorsqu'on est en ALD. Depuis la resiliation infra-annuelle, vous pouvez resilier votre mutuelle a tout moment apres un an de contrat. Un assureur ne peut pas refuser de vous couvrir en raison de votre etat de sante pour un contrat responsable. Vous pouvez donc comparer les mutuelles et choisir celle qui correspond le mieux a vos besoins specifiques.
Liste des 30 ALD reconnues
| Code | Affection de longue duree |
|---|---|
| ALD 1 | Accident vasculaire cerebral invalidant |
| ALD 2 | Insuffisances medullaires et autres cytopenies chroniques |
| ALD 3 | Arteriopathies chroniques |
| ALD 4 | Bilharziose compliquee |
| ALD 5 | Insuffisance cardiaque grave |
| ALD 6 | Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses |
| ALD 7 | Deficit immunitaire primitif grave |
| ALD 8 | Diabete de type 1 et type 2 |
| ALD 9 | Formes graves des affections neurologiques et musculaires |
| ALD 10 | Hemoglobinopathies, hemorragies chroniques |
| ALD 11 | Hemophilies et affections constitutionnelles de l'hemostase |
| ALD 12 | Hypertension arterielle severe |
| ALD 13 | Maladie coronaire |
| ALD 14 | Insuffisance respiratoire chronique grave |
| ALD 15 | Maladie d'Alzheimer et autres demences |
| ALD 16 | Maladie de Parkinson |
| ALD 17 | Maladies metaboliques hereditaires |
| ALD 18 | Mucoviscidose |
| ALD 19 | Nephropathie chronique grave et syndrome nephrotique |
| ALD 20 | Paraplegies |
| ALD 21 | Periartérite noueuse, lupus, sclerodermie |
| ALD 22 | Polyarthrite rhumatoide evolutive |
| ALD 23 | Affections psychiatriques de longue duree |
| ALD 24 | Rectocolite hemorragique et maladie de Crohn |
| ALD 25 | Sclerose en plaques |
| ALD 26 | Scoliose idiopathique structurale evolutive |
| ALD 27 | Spondylarthrite grave |
| ALD 28 | Suites de transplantation d'organe |
| ALD 29 | Tuberculose active, lepre |
| ALD 30 | Tumeurs malignes (cancers) |
Source : ameli.fr et has-sante.fr.
FAQ mutuelle et ALD
La mutuelle est-elle utile avec une ALD ?
Oui, la mutuelle reste tres utile avec une ALD. L'Assurance Maladie prend en charge 100 % du tarif de base pour les soins lies a l'ALD, mais les depassements d'honoraires, le forfait journalier hospitalier et les soins hors protocole restent a votre charge. La mutuelle couvre ces frais.
Quels frais restent a payer avec une ALD ?
Avec une ALD, vous devez payer les depassements d'honoraires des medecins en secteur 2, le forfait journalier hospitalier (20 euros/jour), les franchises medicales, les soins non lies au protocole ALD, et les frais dentaires et optiques non pris en charge.
Peut-on refuser d'assurer une personne en ALD ?
Non, un assureur ne peut pas refuser de couvrir une personne en ALD pour un contrat de complementaire sante responsable. La selection medicale est interdite pour ces contrats. En revanche, pour l'assurance emprunteur avec maladie, des conditions specifiques s'appliquent via la convention AERAS.
Comment choisir sa mutuelle avec une maladie longue duree ?
Privilegiez une mutuelle avec un fort remboursement des depassements d'honoraires, une bonne couverture hospitaliere et des garanties adaptees a votre pathologie (cures thermales, soins de support, equipements medicaux). Utilisez un comparateur pour obtenir des devis personnalises.
Le ticket moderateur est-il supprime pour les ALD ?
Oui, le ticket moderateur est supprime pour tous les soins en lien direct avec votre ALD et inscrits dans votre protocole de soins. En revanche, il reste applicable pour les soins non lies a l'ALD (consultations chez un generaliste pour une grippe, par exemple).
