Mutuelle santé et ALD hors liste (ALD 31) 2025 : quelles complémentaires remboursent les soins non pris en charge à 100 % par la Sécu ?

Vous souffrez d'une maladie chronique ou d'une pathologie grave, mais votre médecin vous a informé que votre affection ne figure pas sur la liste officielle des affections longue durée (ALD) reconnues par l'Assurance maladie ? Vous êtes peut-être concerné par ce qu'on appelle l'ALD hors liste, ou ALD 31. Ce dispositif méconnu concerne chaque année des dizaines de milliers de patients en France, et pourtant il génère un reste à charge parfois très lourd que votre mutuelle santé peut — ou non — compenser. Faisons le point sur ce que vous devez savoir en 2025 pour bien vous couvrir.

Qu'est-ce qu'une ALD hors liste (ALD 31) ? Définition et fonctionnement

En France, l'Assurance maladie reconnaît officiellement 30 affections longue durée (ALD 30), parmi lesquelles le diabète, le cancer, l'insuffisance cardiaque, la sclérose en plaques ou encore les maladies psychiatriques sévères. Pour ces pathologies, le patient bénéficie d'une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour tous les soins en rapport avec sa maladie.

Mais il existe une 31e catégorie, baptisée ALD hors liste ou ALD 31. Elle concerne les maladies graves ou évolutives qui ne figurent pas dans la liste officielle, mais dont la sévérité justifie un suivi médical lourd et prolongé. Le médecin traitant, en accord avec le médecin-conseil de la caisse d'Assurance maladie, peut accorder ce statut à un patient dont la pathologie entraîne une interruption de traitement prévisible supérieure à six mois et des soins continus coûteux.

Parmi les pathologies fréquemment reconnues en ALD 31, on trouve :

• Certaines maladies rares ou orphelines non listées en ALD 30
• Des formes sévères d'endométriose
• Des troubles auto-immuns spécifiques
• Certaines maladies chroniques inflammatoires digestives atypiques
• Des pathologies neurologiques rares
• Certaines formes de fibromyalgie avancée ou syndrome de fatigue chronique sévère

Le point crucial à comprendre : contrairement aux ALD 30, l'ALD 31 ne donne pas automatiquement droit à une prise en charge à 100 %. La Sécurité sociale rembourse uniquement les soins directement liés à la pathologie reconnue, selon le taux habituel, et non à 100 %. Le ticket modérateur reste donc à la charge du patient, sauf si une complémentaire santé intervient.

Quels soins restent mal remboursés pour les patients en ALD 31 ?

C'est là que le bât blesse pour de nombreux patients. En ALD 31, les soins non directement liés à la pathologie reconnue — et parfois même certains soins liés — peuvent rester très mal couverts par la Sécurité sociale. Voici les postes de dépenses les plus exposés :

Les consultations de spécialistes hors parcours de soins

Les patients en ALD 31 doivent souvent consulter plusieurs spécialistes pour le suivi de leur pathologie complexe. Un spécialiste en secteur 2 ou 3 (non conventionné ou avec dépassements d'honoraires) peut facturer bien au-delà du tarif de la Sécurité sociale. La Sécu ne remboursant que sur la base du tarif conventionné, le reste à charge peut atteindre plusieurs dizaines d'euros par consultation. Sur une année avec 10 à 15 consultations, le coût est significatif.

Les médicaments à faible taux de remboursement

Certains traitements prescrits pour des pathologies en ALD 31 ne sont remboursés qu'à 15 % ou 30 % par la Sécu, voire pas du tout s'ils sont hors nomenclature. Des médicaments homéopathiques, certains compléments thérapeutiques ou des traitements récents encore en phase d'évaluation peuvent rester intégralement à la charge du patient.

Les actes paramédicaux et la kinésithérapie

La kinésithérapie, l'ergothérapie, l'orthophonie ou encore la psychomotricité sont fréquemment prescrites pour accompagner des pathologies complexes. Si le nombre de séances dépasse le forfait remboursé par la Sécu, le reste à charge s'accumule rapidement. Notre article sur le remboursement de la kinésithérapie par la mutuelle en 2025 détaille précisément ces mécanismes.

L'hospitalisation et les dépassements en clinique privée

En établissement privé, les frais de chambre particulière, les honoraires de chirurgien en secteur 2, ou encore les prestations hôtelières ne sont pas pris en charge à 100 % par la Sécu, même en ALD. Le ticket modérateur hospitalier et le forfait journalier restent dus. Pour comprendre ce que couvre votre complémentaire lors d'une hospitalisation, consultez notre article dédié au remboursement de la chambre particulière par la mutuelle.

Les soins dentaires et optiques

Le statut ALD 31 n'ouvre aucun droit spécifique sur les soins dentaires ou optiques. Prothèses dentaires, appareillages auditifs, lunettes : ces postes restent soumis aux règles classiques de remboursement, avec parfois un reste à charge élevé sans bonne complémentaire.

Les médecines non conventionnelles et actes hors nomenclature

Ostéopathie, acupuncture, psychothérapie non remboursée : ces soins, souvent utiles dans le cadre de pathologies chroniques complexes, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Seules certaines mutuelles proposent des forfaits médecines douces ou des remboursements de consultations psychologiques.

Comment les mutuelles santé couvrent-elles les patients en ALD 31 en 2025 ?

Toutes les complémentaires santé ne se valent pas face aux besoins spécifiques des patients en ALD 31. La loi impose aux mutuelles de ne pas exclure les ALD de leur couverture, mais les niveaux de garanties varient considérablement d'un contrat à l'autre.

Les garanties essentielles à vérifier dans votre contrat

Pour un patient en ALD 31, voici les points de vigilance absolument prioritaires lors de la lecture d'un contrat de complémentaire santé :

• Le taux de remboursement des consultations de spécialistes : cherchez des contrats couvrant au minimum 100 % de la Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS) + dépassements d'honoraires, idéalement jusqu'à 150 % ou 200 % BRSS
• La prise en charge du ticket modérateur : une bonne mutuelle rembourse intégralement le ticket modérateur pour tous les soins courants
• Le forfait hospitalier journalier : vérifiez qu'il est pris en charge sans limitation de durée
• Les plafonds sur les actes paramédicaux : nombre de séances de kiné, d'orthophonie remboursées au-delà du forfait Sécu
• Les garanties médecines douces : forfait annuel pour ostéopathie, acupuncture, psychologie
• L'absence de délai de carence pour les pathologies existantes (attention aux exclusions pour maladie préexistante)
• Le remboursement des médicaments faiblement pris en charge par la Sécu

Les niveaux de couverture selon les types de contrats

Type de contrat	Consultations spécialistes	Hospitalisation	Kiné / paramédical	Médecines douces	Coût mensuel estimé (adulte 40 ans)
Contrat entrée de gamme	100 % BRSS	Forfait journalier couvert	Remboursement Sécu seul	Non couvert	30 – 50 €
Contrat intermédiaire	150 % BRSS	Chambre particulière incluse	Quelques séances supplémentaires	Forfait 50 – 100 €/an	55 – 85 €
Contrat haut de gamme	200 à 300 % BRSS	Dépassements chirurgien couverts	Nombreuses séances remboursées	Forfait 150 – 300 €/an	90 – 150 €
Contrat spécial ALD / longue maladie	200 à 400 % BRSS	Couverture totale dépassements	Sans plafond ou plafond élevé	Forfait 200 – 500 €/an	100 – 180 €

Tarifs indicatifs 2025, variables selon l'âge, la région et les options choisies. Utilisez un comparateur mutuelle santé pour obtenir des devis personnalisés.

Les mutuelles proposent-elles des contrats spécifiques ALD ?

Plusieurs grands assureurs et mutuelles proposent des formules adaptées aux personnes en affection longue durée. Ces contrats intègrent généralement une couverture renforcée sur les consultations, l'hospitalisation et les actes paramédicaux. En revanche, ils peuvent être plus onéreux que les contrats standards. L'enjeu est de trouver le bon équilibre entre niveau de garantie et cotisation mensuelle.

Il est également important de savoir que depuis la loi de modernisation du système de santé et les évolutions réglementaires de 2021-2022, les assureurs ne peuvent pas appliquer de surprime ou de questionnaire médical contraignant pour les contrats collectifs d'entreprise. En revanche, pour les contrats individuels, des exclusions liées aux maladies préexistantes peuvent s'appliquer — lisez attentivement les conditions générales avant de souscrire. Pour en savoir plus sur vos droits en matière de remboursement, consultez la page officielle de l'Assurance Maladie sur l'ALD hors liste.

Comment bien choisir sa mutuelle quand on est en ALD 31 : conseils pratiques

Choisir une complémentaire santé adapté à votre situation d'ALD 31 ne s'improvise pas. Voici une méthode en 5 étapes pour faire le bon choix en 2025 :

Étape 1 : Listez vos postes de dépenses réels

Avant de comparer des contrats, prenez le temps de recenser vos dépenses de santé de l'année écoulée : nombre de consultations chez le spécialiste, actes de kiné, médicaments peu remboursés, hospitalisations éventuelles, actes dentaires ou optiques. Ce bilan personnel est indispensable pour identifier vos vrais besoins de couverture.

Étape 2 : Identifiez les garanties prioritaires pour votre pathologie

Selon votre ALD 31, certains postes seront plus sensibles que d'autres. Une pathologie nécessitant de nombreuses séances de rééducation imposera de regarder en priorité les plafonds sur les actes paramédicaux. Une pathologie nécessitant des hospitalisations fréquentes orientera vers les garanties hospitalières. Une maladie chronique traitée en ambulatoire nécessitera une bonne couverture des consultations et des médicaments.

Étape 3 : Comparez les contrats avec un outil dédié

Utiliser un comparateur mutuelle santé comme celui proposé sur lechatsur.fr vous permet d'obtenir en quelques minutes des devis de plusieurs assureurs adaptés à votre profil. Nos utilisateurs économisent en moyenne 26 % sur leur cotisation, soit jusqu'à 483 euros par an, simplement en comparant les offres disponibles sur le marché.

Étape 4 : Vérifiez l'absence d'exclusions pour maladie préexistante

C'est le point le plus critique pour les patients en ALD 31. Certains contrats individuels comportent des clauses d'exclusion ou des délais de carence pour les pathologies déclarées lors de la souscription. Lisez attentivement les conditions générales ou demandez explicitement à l'assureur si votre pathologie est couverte dès le premier jour du contrat.

Étape 5 : Tenez compte de l'évolution possible de votre état de santé

Une pathologie en ALD 31 peut évoluer dans le temps, parfois vers une ALD 30 si elle est reconnue comme telle, ou vers une aggravation nécessitant des soins plus lourds. Privilégiez les contrats avec des garanties modulables et la possibilité d'augmenter votre niveau de couverture sans nouveau questionnaire médical. Renseignez-vous également sur les conditions de résiliation : vous devez pouvoir changer de mutuelle facilement si vos besoins évoluent, comme le permet la loi Châtel et les réformes successives sur la résiliation à tout moment.

Si vous traversez également une période d'arrêt de travail lié à votre pathologie, notre article sur la mutuelle et le mi-temps thérapeutique en 2025 vous donnera des informations complémentaires utiles sur vos droits lors d'une reprise progressive du travail.

Enfin, notez que le dispositif de la Complémentaire santé solidaire (CSS) peut permettre aux patients en ALD 31 aux revenus modestes de bénéficier d'une couverture complémentaire gratuite ou à faible coût. N'hésitez pas à vérifier votre éligibilité auprès de votre caisse d'Assurance maladie.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que l'ALD 31 et en quoi est-elle différente des ALD 30 ?

L'ALD 31, ou ALD hors liste, désigne une affection grave et évolutive qui ne figure pas dans la liste officielle des 30 maladies reconnues en affection longue durée par la Sécurité sociale (ALD 30). Contrairement aux ALD listées, l'ALD 31 ne donne pas automatiquement droit à une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécu. Le médecin traitant doit faire une demande spécifique auprès du médecin-conseil de la caisse, et les droits accordés peuvent être plus limités, notamment en matière d'exonération du ticket modérateur.

Ma mutuelle peut-elle refuser de me couvrir parce que je suis en ALD 31 ?

Pour les contrats collectifs d'entreprise, non : l'assureur ne peut pas vous exclure ni vous imposer une surprime en raison d'une ALD. Pour les contrats individuels, la situation est plus nuancée : certains assureurs peuvent appliquer des exclusions pour maladies préexistantes ou des délais de carence. Cependant, depuis les réformes récentes, les pratiques discriminatoires sont encadrées. Vérifiez toujours les conditions générales et n'hésitez pas à faire jouer la concurrence en utilisant le comparateur mutuelle santé de lechatsur.fr pour trouver un contrat sans exclusion liée à votre pathologie.

Quels remboursements puis-je attendre de ma mutuelle en tant que patient ALD 31 ?

Cela dépend du niveau de votre contrat. Une complémentaire santé d'entrée de gamme couvre généralement le ticket modérateur et le forfait hospitalier journalier. Un contrat de niveau intermédiaire à haut de gamme prendra en charge les dépassements d'honoraires des spécialistes, les séances de kinésithérapie supplémentaires, les médecines douces, les prothèses dentaires et l'optique. Pour un patient en ALD 31 avec des besoins de soins importants, un contrat de niveau 3 ou 4 (haut de gamme ou spécial ALD) est généralement recommandé malgré une cotisation plus élevée, car le reste à charge annuel peut être très significatif sans bonne couverture.

Comment trouver la meilleure mutuelle pour une ALD hors liste en 2025 ?

La méthode la plus efficace est de comparer plusieurs offres en parallèle en renseignant précisément votre situation (âge, pathologie, besoins spécifiques). Sur lechatsur.fr, notre comparateur gratuit analyse les offres de 20 assureurs partenaires et vous présente les contrats les mieux adaptés à votre profil. Nos utilisateurs réalisent en moyenne 26 % d'économie sur leur cotisation annuelle. Pensez à bien vérifier l'absence d'exclusion pour maladie préexistante et à comparer les plafonds de remboursement sur vos postes de dépenses prioritaires : consultations spécialistes, hospitalisation, actes paramédicaux et médecines douces.