Médecin OPTAM : c’est quoi exactement ?

Lors des remboursements de vos frais de santé, vous avez sûrement déjà entendu parler des acronymes OPTAM ou OPTAM_CO. Dans le domaine de la santé, les termes utilisés sont parfois incompréhensibles. Entre base de remboursement, taux de remboursement, médecin conventionné secteur 1 et 2, dépassement d’honoraires, il est difficile de s’y retrouver. Alors, qu’est-ce qu'un médecin OPTAM ? Qu’est ce que ça change pour vos remboursements ? Quelles sont les obligations des médecins adhérant à l’OPTAM ? Votre comparateur santé LeChatSur fait le point avec vous.

C'est quoi OPTAM ?

L’OPTAM signifie (Option pratique tarifaire maîtrisée), depuis le 1er janvier 2017, elle remplace le CAS (contrat d’accès aux soins) mis en place en 2014 par l’Assurance maladie.

L’OPTAM est un contrat signé entre l’Assurance maladie et les médecins conventionnés, du secteur 2. Les objectifs de cette convention sont de :

• favoriser l’accès aux soins des patients ;
• limiter les dépassements d’honoraires (sans les supprimer) des médecins adhérant à l’OPTAM ;
• permettre aux patients de bénéficier de meilleurs remboursements par l’Assurance maladie et la mutuelle santé.

L’adhésion à L’OPTAM pour les médecins secteur 2 est facultative et annulable à tout moment en respectant un préavis d’un mois. Elle est valable un an, et renouvelable par tacite reconduction.

Quelle est la différence entre l’OPTAM et l’OPTAM-CO ?

Avant de savoir qu’est-ce qu’un médecin OPTAM, il est intéressant de comprendre la différence entre OPTAM et l’OPTAM-CO.

L’OPTAM s’adresse aux médecins conventionnés secteurs 2. Tandis que L’OPTAM-CO, signifie (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) est un contrat réservé aux médecins conventionnés du secteur 2, spécialisés en chirurgie ou en gynécologie obstétrique. Pour être éligibles, les praticiens doivent avoir effectué un minimum de cinquante actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » sur la liste de la sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM conventionné secteur 2 ?

Les médecins conventionnés du secteur 2 pratiquent des tarifs libres. Ils n’ont pas l’obligation de respecter les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. Cela signifie que les dépassements d’honoraires restent à votre charge.

Un médecin OPTAM conventionné secteur 2 est un professionnel de santé qui a volontairement choisi d'adhérer à l'OPTAM. Cela signifie que ses dépassements d’honoraires doivent respecter les conditions de l’Assurance maladie.

Exemple de calcul pour une consultation avec un médecin OPTAM :

Pour une consultation à 25 € chez un généraliste, la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1). Si la consultation passe à 30 €, la base de remboursement reste la même donc de 25 €.

Dans le cas où le médecin n’a pas signé le contrat OPTAM :

La consultation est à 30 € chez un généraliste ou un spécialiste, la base du remboursement passe à 23 €.

Quelles sont les obligations des médecins signataires de l’OPTAM ?

En adhérant à l’OPTAM, les médecins s’engagent à respecter un taux moyen des dépassements d’honoraires et un taux moyen d’activité facturée sans dépassement. Ces derniers sont calculés par l’Assurance Maladie sur les 3 dernières années d’activité du praticien, précédant l’entrée en vigueur de la convention, soit 2013, 2014, 2015. En compensation, les médecins reçoivent une prime calculée en fonction du respect de leurs engagements, et les remboursement sont plus rapides.

Comment savoir si un médecin est OPTAM ?

Vous pouvez le demander directement au médecin concerné ou consulter la liste des médecins adhérents OPTAM sur l’annuaire santé améli. Il suffit de renseigner :

• le nom du médecin et la ville ;
• le type d’honoraires.

Vous aurez accès aux coordonnées du médecin et vous saurez s’il est adhérant à l’OPTAM, l’annuaire affiche : Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) Conventionné secteur 2 avec option tarifaire (OPTAM).

Qui sont les professionnels de santé concernés par l’OPTAM ?

Tous les professionnels de santé, c’est-à-dire les médecins conventionnés du secteur 1 et 2.

Quel avantage pour le patient de consulter un médecin OPTAM ?

Si vous consultez un médecin conventionné du secteur 2 signataire de l’OPTAM, vous bénéficier d’un reste à charge moins élevé, mais aussi un meilleur remboursement de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. Voici deux exemples concrets pour bien comprendre :

Pour une consultation chez ophtalmologue dont le tarif est de 60 €

Si vous choisissez un médecin OPTAM :

• l’Assurance maladie vous rembourse 30 € ;
• la complémentaire santé prend en charge 30 € ;
• votre reste à charge est à zéro.

Si vous consultez un médecin sans OPTAM :

• l’assurance maladie vous rembourse 23 € ;
• la complémentaire prend en charge 23 € ;
• votre reste à charge sera de 14 €.

Comme vous pouvez le constater, vos remboursements seront plus avantageux avec un médecin ayant fait le choix d’adhérer à L’OPTAM.

OPTAM et remboursement mutuelle santé : comment ça fonctionne ?

Les mutuelles santé prennent le relais de l’Assurance maladie sur le remboursement de vos frais de santé. Si votre médecin n’a pas signé le contrat OPTAM, vos dépenses seront prises en charge, mais vos remboursements seront plus élevés. Pareil pour les dépassements d’honoraires qui seront mieux remboursés par votre mutuelle santé si votre médecin adhère à l’OPTAM.

Attention, votre complémentaire santé doit être « responsable », généralement la plupart des mutuelles proposent des contrats responsables, mais pensez bien à vérifier auprès de votre assureur. Si ce n’est pas le cas, et que vous souhaitez résilier votre contrat, n’hésitez pas à utiliser notre comparateur mutuelle santé pour gagner du temps et économiser de l’argent.  

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