Comprendre le remboursement des mutuelles santé

Vous souhaitez souscrire une complémentaire santé, mais vous ne connaissez pas le fonctionnement d’une mutuelle. En effet, il n’est pas toujours évident de comprendre le remboursement des mutuelles. Avant de choisir votre assurance santé, il est indispensable de connaître les calculs des remboursements de la Sécurité sociale et de savoir à quoi correspondent les fameux taux de remboursement des mutuelles (100 %, 200 %, 300 %, 400 %). N’oubliez pas également d’assimiler certains termes ou acronymes souvent employés tels que BR (base de remboursement Sécurité sociale), TC (tarif convention), ticket modérateur, reste à charge, dépassement honoraire, etc.

Mutuelle santé : quel est son rôle ?

Une mutuelle santé est un organisme qui vous permet de compléter en partie ou la totalité des remboursements de la Sécurité sociale. Ces derniers sont souvent insuffisants, le reste à charge de vos dépenses santé peut être conséquent, notamment pour les frais dentaires, les frais d’orthodontie ou les frais d’optiques.

Les offres présentes sur le marché proposent des niveaux de garanties différents et il est parfois complexe de s’y retrouver et de comprendre le remboursement des mutuelles. Pour savoir comment calculer le pourcentage de remboursement d’une mutuelle, il est indispensable de connaître le fonctionnement des remboursements de la Sécurité sociale et les termes employés par les assureurs.

Comment fonctionne la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale a été créée en 1945, sa mission est de protéger les individus des risques sociaux. Elle est formée en cinq branches :

• maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
• famille (dont handicap et logement) ;
• accidents du travail et maladies professionnelles ;
• retraite (vieillesse et veuvage) ;
• cotisation et recouvrement.

L’Assurance maladie assure la prise en charge des remboursements des dépenses santé des affiliés. Les remboursements santé sont calculés à partir d'un tarif de base (BRSS) également appelé tarif de convention (TC). Ils sont fixés par les professionnels de santé, l'Assurance maladie et l'État. Ensuite, pour définir la prise en charge des dépenses santé, l'Assurance maladie applique un taux de remboursement sur le tarif de base.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

Pour comprendre le remboursement des mutuelles, il faut connaître le processus de prise en charge de la Sécurité sociale. La base de remboursement (BR) ou tarif de convention (TC) de l’Assurance maladie fixe le plafond des remboursements. Elle est calculée en fonction des honoraires pratiqués par les médecins et s’applique différemment selon le secteur d’activité du praticien secteur 1 ou secteur 2 (médecins pouvant pratiquer le dépassement d’honoraires).

Ainsi l’Assurance maladie se base sur ce tarif pour rembourser les adhérents. Ses taux de remboursement se situent entre 60 % et 90 % en fonction des spécialités des professionnels. Par conséquent, si vous souhaitez être mieux remboursé, il est conseillé de souscrire une mutuelle santé avec des garanties adaptées à votre profil. Comparez les complémentaire santé sur LeCharSur.fr pour gagner du temps et économiser.

Comment calculer le remboursement de l’Assurance maladie ?

Pour connaître les taux de remboursement de l’Assurance maladie, le site amélie.fr met à votre disposition des tableaux récapitulations des remboursements en fonction des prestations médicales. Exemple de calcul pour une consultation chez votre médecin généraliste à 25 € :

L’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de 25 € soit 17,5 €. À noter qu’une participation forfaitaire de 1 € reste à votre charge. La somme restante est de 6,5 €, elle peut être prise en charge par votre mutuelle santé.

Ainsi, vos frais de santé ne sont pas remboursés entièrement et une partie des dépenses de santé reste à votre charge, on parle de :

• ticket modérateur ;
• dépassements d’honoraires ;
• franchise médicale ;
• participation forfaitaire.

Comprendre le remboursement des mutuelles santé

Pour choisir une bonne mutuelle santé, il est impératif de comprendre le fonctionnement de leur prise en charge. Les mutuelles appliquent des taux de remboursements exprimés en pourcentage 100 %, 200 %, 300 %, etc. Comme nous l’avons évoqué plus haut, les mutuelles se basent sur le tarif de convention (TC) de l'Assurance maladie et appliquent leur propre taux après déductions des remboursements de l'Assurance maladie. Par conséquent, votre mutuelle vous rembourse le ticket modérateur qui correspond à la somme non prise en charge par la Sécurité sociale.

Alors, comment calculer le taux de 300 % de remboursement d’une mutuelle ?

Prenons un exemple concret. Le tarif de convention (TC) pour un spécialiste est de 25 €. 

La sécurité sociale vous remboursera à 70 % de ce montant, peu importe s’il y a un dépassement d’honoraire et que la consultation coûte 65 €.

Si votre mutuelle santé est à 100 %, votre remboursement total sera de 24 €.

• 70 % x 25 € = 17,50 € montant de l’assurance maladie -1 € forfaitaire = 16,50 €
• 25 €-17,50 € = 7,50 € de ticket modérateur remboursé par votre mutuelle à 100 %

En revanche, si votre mutuelle vous propose 300 % (du tarif de convention), vous serez remboursé intégralement :

(300 % x 25 €) -16,50 € = 58,50 €. Si l’on ajoute le montant de l’Assurance Maladie à 16,50 €, vous dépassez le montant de la consultation de 65 €.

Étant donné que votre indemnisation ne peut pas être plus élevée que vos dépenses, la prise en charge par la mutuelle santé est plafonnée, votre remboursement sera de 65 € – 16,10 € = 48,50 €. Vous n’avez donc rien à payer.

Remboursement des mutuelles : comment ça marche ?

Votre remboursement passe obligatoirement par l’Assurance maladie. La première étape est de présenter votre carte vitale le jour de la consultation chez votre spécialiste. Elle permet de transmettre automatiquement à la Sécurité sociale les informations vous concernant et le TYPE de soins prodigués. Vous allez ainsi recevoir sous 8 jours un relevé de remboursement à votre domicile.  

Le remboursement de votre mutuelle santé intervient dans un second temps, pour prendre charge le ticket modérateur. La procédure se réalise par le système de télétransmission NOEMIE. Si l’Assurance maladie est en lien avec votre mutuelle par ce système, elle transmet directement le calcul du remboursement. Votre mutuelle pourra lancer la procédure de remboursement.

Si aucune liaison n’est effectuée, vous devez envoyer le relevé de remboursement par courrier à votre mutuelle santé. À sa réception votre mutuelle santé enclenchera le virement de la somme prise en charge.

À noter : si vous n’avez pas votre carte vitale avec vous, le professionnel de santé doit vous remettre une feuille de soins en version papier. Vous devrez la transmettre à l’Assurance maladie accompagnée de l’ordonnance.

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