Remboursement des dépassements d’honoraires : comment ça marche ?

Comprendre comment fonctionne le remboursement des dépassements d'honoraires vous permettra de mieux choisir votre mutuelle santé. Médecin, chirurgien, gynécologue, de nombreux professionnels de santé appliquent des dépassements d’honoraires. Cela signifie que leurs tarifs sont supérieurs au tarif conventionnel, fixé par la Sécurité sociale. De plus, ces derniers ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. Quels sont les spécialistes concernés ? Quelles sont leurs obligations ? Comment être remboursé pour les dépassements d’honoraires ? On vous explique tout. 

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

La Sécurité sociale définit pour chaque acte médical un tarif de convention ou tarif de base. Elle utilise ce montant pour mettre en place ses remboursements. Comme pour un médecin généraliste, elle applique 70 % au tarif de convention défini à 25 euros.

Les médecins du secteur 1 sont obligés de pratiquer ces tarifs lors de leur consultation. En revanche, les médecins conventionnés du secteur 2 et les médecins non conventionnés peuvent pratiquer des tarifs libres. Ainsi, ils peuvent appliquer des dépassements d’honoraires, 30, 40, ou 50 €, cela va dépendre de la spécialité.

Ce sont des généralistes ou des spécialistes, comme des gynécologues ou des chirurgiens de secteur 2 qui peuvent proposer des tarifs supérieurs à ceux fixés par la Sécurité sociale. Par conséquent, le remboursement des dépassements d’honoraires n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. 

Renseignez-vous avant de prendre rendez-vous et vérifier si votre mutuelle santé peut les prendre en charge.

Médecins conventionnés secteur 1, 2 et 3

Les dépassements d’honoraires dépendent du secteur de conventionnement des médecins. Ils sont classés en trois catégories, en fonction des tarifs de convention :

• les médecins conventionnés secteur 1 : ils regroupent la majorité des médecins généralistes. Ils médecin doivent appliquer le tarif de base de la Sécurité socialeet ne peuvent pas pratiquer des dépassements d’honoraires, sauf en cas de situation exceptionnelle.

• les médecins conventionnés secteur 2 : ils pratiquent librement leur tarif et peuvent appliquer des dépassements d’honoraires en consultation. Néanmoins, ils sont soumis à des règles et ne doivent pas proposer des tarifs trop élevés sous peine de sanctions.

• les médecins conventionnés secteur 3 ou non conventionnés : les médecins non conventionnés sont totalement libres de fixer leurs tarifs sans aucune limitation. Ils sont très peu répandus, car les patients ne bénéficient d’aucun remboursement par l’assurance maladie. 

Quelles sont leurs obligations des professionnels de santé ?

Les patients doivent être obligatoirement informés du montant des actes médicaux proposés par les spécialistes de santé et les établissements.

Les praticiens concernés par cette obligation sont notamment des :

• médecins généralistes ;
• chirurgiens-dentistes ;
• gynécologue ;
• infirmiers ;
• sages-femmes ;
• orthophonistes ;
• opticiens-lunetiers ;
• diététiciens ;
• etc.

L'information sur les tarifs des consultations et des dépassements d'honoraires doit être affichée généralement dans la salle d'attente. Dans le cadre des dépassements d’honoraires, une information écrite doit être transmise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €. Cette information est obligatoire depuis le 1^er février 2009.

Dans le cas où les dépassements d’honoraires sont inférieurs à 70 €, ou si l’acte médical est prévu lors d’une prochaine consultation, le praticien doit obligatoirement vous s informer du tarif de l’intervention et de sa prise en charge par l’Assurance maladie.

À savoir : l’Ordre des médecins précise que les tarifs appliqués doivent être avec tact et mesure. Certains praticiens adhèrent au contrat (Optam) Option de pratique tarifaire maîtrisée, dont l’objectif est de proposer des tarifs libres, mais modérés. Ce contrat se réalise sur la base du volontariat pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Dépassements d’honoraires : quel remboursement par la mutuelle santé ?

Pour obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires, la meilleure solution est de bien choisir sa mutuelle santé. En effet, selon le niveau des garanties de votre contrat, vous pouvez être remboursé en partie ou bénéficier d’un reste à charge à zéro.

Les mutuelles appliquent également des taux de remboursement sur chaque prestation, n’hésitez pas à les comparer en ligne pour choisir la formule la plus adaptée à votre profil et à vos dépenses santé.

Comment calculer le remboursement des dépassements d’honoraires ?

Le dépassement des horaires est le montant qu’il vous reste à payer après la déduction des remboursements de l’Assurance maladie. On appelle ça le reste à charge ou ticket modérateur. Pour éviter de payer cette somme, vous devez faire une demande de prise en charge par votre mutuelle santé.

Prenons l’exemple d’une consultation à 50 €. Sachant que le tarif de convention de la Sécurité sociale est de 25 €, les dépassements d’honoraires sont de 25 €.

La sécurité sociale vous rembourse 16,50, donc 70 % du tarif de convention de 25 euros (-1 € de participation forfaitaire).Votre reste à charge est de 33.50 € si vous n’avez pas de mutuelle.    

Si vous avez souscrit à une mutuelle ou vous avez une mutuelle santé entreprise :

• Garantie à 100 % : 16,50 remboursé par la Sécu, 7,50 par la mutuelle, 26 € de reste à charge
• Garantie à 200 %  16,50 remboursé par la Sécu, 32,50 par la mutuelle, 1 € de reste à charge qui correspond à la participation forfaitaire.

Par conséquent, si vous souhaitez un remboursement intégral sur une consultation à 50 €, votre taux de garantie mutuelle doit être au moins à 200 %. Une mutuelle appliquant un taux à 100 % prend en charge uniquement la différence entre le remboursement de la sécu et le tarif de convention.

Peut-on négocier les dépassements d'honoraires ?

Pose de prothèses de hanche, chirurgie de la cataracte, réparation du ligament du genou, de nombreuses interventions sont réalisées dans les cliniques privées. Les dépassements d’honoraires peuvent être très élevés et impacter votre budget.

Avant de choisir un praticien, prenez le temps d’étudier les tarifs proposés et les tarifs conventionnés. Néanmoins, vous avez tout à fait la possibilité de négocier avec le professionnel de santé et ainsi diminuer votre reste à charge. Si vous avez le temps, réaliser plusieurs devis pour comparer. Vous pourrez ensuite négocier plus facilement les dépassements d’honoraires.

N’hésitez pas à rappeler au médecin que les tarifs pratiqués doivent être déterminés avec « tact et mesure ». Parlez-lui également de votre situation financière, certains professionnels ajustent leur prix en fonction des ressources des patients. Enfin, vous pouvez faire une demande par écrit en justifiant la baisse des dépassements d’honoraires.

Remboursement des dépassements d’honoraires : que faire en cas de litige ?

Dans certaines situations, il possible de refuser de payer les dépassements d’honoraire. Si vous estimez que vous avez été mal informé, vous pouvez contacter le conseil départemental de l'Ordre des médecins.

Vous devez envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception. Votre lettre doit préciser notamment les coordonnées du professionnel et les faits reprochés. Si vous avez des preuves, n’hésitez pas à les joindre.

Vous pouvez également vous adresser au directeur de l'organisme local d'Assurance maladie, toujours en envoyant une lettre recommandée.

Ainsi, une procédure de conciliation sera lancée. Si aucun accord n’est trouvé, le conseil départemental de l'ordre, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer des sanctions.

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